<rt id="yiecm"><small id="yiecm"></small></rt>
<sup id="yiecm"></sup>
<tr id="yiecm"></tr>
<rt id="yiecm"></rt>
<tr id="yiecm"><optgroup id="yiecm"></optgroup></tr>
<sup id="yiecm"></sup>
您的位置:百味書屋 > 范文大全 > 經典范文 > 口腔科病歷書寫要求及范文 正文 本文移動端:口腔科病歷書寫要求及范文

口腔科病歷書寫要求及范文

2019-08-31 22:43:42 來源網站: 百味書屋

口腔科病歷書寫要求及范文

  一、病史

  病案記錄一般要求,已詳見一般病歷及普通外科病歷,但須注意以下各項:

  1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。

  2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。

  3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病,先天性畸形等疾病。

  二、體格檢查

  應詳述?茩z查,即口腔及頜面部情況,應分述:

  1.牙齒

  (1)牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒,依照牙位排列順序,自前至后,用數字代表,分別記載于各區內。恒牙用阿拉伯數字代表,乳牙用羅馬數字代表。見下表。

  (2)形態、數目、色澤及位置 注意牙齒形態、大小,有無畸形,有無缺牙及多生牙;色澤是否正常;有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。

  (3)松動度 正常生理性松動度不計度數,大于生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°,松坳度相當于1~2mm者為Ⅱ°,松動度大于2mm者為Ⅲ°,異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。

  (4)牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等,必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗,以查明病變部位及性質。

  (5)修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等,注意其密合度,有無繼發性病變。

  (6)咬合關系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、深復、對刃、開及低間隙等。

  (7)缺牙情況 缺牙數目位置,拔牙創口愈合情況。

  2.牙齦

  (1)形態、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管,色澤是否正常,是否易出血。

  (2)盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種,記錄其部位及范圍,并測量其深度,以mm計算,盲袋內有無分泌物。

  (3)牙石 分為齦上及齦下兩類,注意其部位及程度,齦上牙石可分為少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。

  3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態異常,有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等,記錄其部位、大小及范圍。

  4.舌 注意舌體大小、顏色,有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡,是否松軟、腫脹,有無舌苔及其顏色、厚薄,舌背有無裂紋、角化,乳頭有無異常,舌的運動及感覺功能有無障礙,舌系帶是否過短。

  5.腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等,軟腭運動有無障礙。

  6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

  7.淋巴結 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。

  8.面部 觀察表情、外形是否對稱,有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變,查明痛區及麻木區(可拍照片或繪簡圖說明)。

  9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形,兩側是否對稱,有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等,注意咬合及開口情況。

  10.顳下頜關節 注意形態及運動情況,有無壓痛、彈響,并以兩側作對比。張口受限時,其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明。

  姓名:**

  性別:**

  年齡:**

  主訴:右上后牙冷刺激痛夜間痛3日

  現病史:右上后牙近三日來遇冷水劇烈疼痛,夜間痛加劇,故來我院就診.

  既往史:無

  檢查:右上第一磨牙遠中齲壞深還牙本質層, 探診(++),叩診(-),冷熱診(+++),牙周正常無牙石,牙齦顏色正常,牙齒松動,其余牙正常,口腔衛生良好,X光可見右上第一磨牙遠中齲壞接近髓腔.

  診斷:急性牙髓炎

  治療計劃:開髓引流,行牙髓治療

  處理:局麻下開髓,除冠髓,雙氧水沖洗,生理鹽水沖洗,CP氧化鋅丁香油暫封.

  醫囑:一周復診

  醫生簽名:

  ****年**月**日

  慢性牙周炎主訴:下前牙處常有膿液溢出一月余。

  現病史:患者近一年來時常牙齦刷牙時出血,有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

  既往史:詢問患者否認重大疾患史(無高血壓心臟病史)否認血液疾病史。

  檢查:右下1 2左下1 2排列不齊,牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。

  診斷:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

  鑒別診斷:牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥,無牙周袋形成,無牙槽骨吸收,無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。

  治療計劃:

  1.進行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上碘甘油。

  2.進行口腔衛生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法。

  3.一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術,以消除牙周袋。

  4.術后定期復查,維護療效。

  急性化膿性根尖周炎

  主訴:患者因左下牙腫痛三天就診。

  現病史:患者左下牙有齲洞數年,無不適感,三天前嚼覺食物后疼痛,開始嚼覺輕疼痛,今疼痛漸加重伴腫來診。

  既往史:詢問否認重大疾患史。

  檢查:左下6齲深及髓,無探痛;松動3度;叩痛+++,根尖部紅腫,捫痛,有波動感;左側面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

  診斷:左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

  鑒別診斷:急性牙髓炎其疼痛特征為自發性,自發性劇痛,不能定位,叩 —,溫度刺激引起長時間劇痛。

  治療計劃:

  1.開髓引流,局麻下切開排膿,緩解癥狀。

  2. 癥狀消退后行根管治療術,然后永久充填。

  3.必要時作保護冠修復

  邊緣性牙齦炎

  主訴:患者因下前牙出血一周要求診治。

  現病史:患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,現要求診治。,

  既往史:患者否認重大疾病史(無高血壓,心臟病,肝炎,血液疾病史)

  檢查:下切牙頸部牙石1度沉積,牙齦充血發紅,質地松軟,邊緣厚鈍,齦乳頭圓鈍,肥大面光亮,齦溝深度3mm,輕探出血,無附著喪失。

  診斷:下切牙邊緣性齦炎。

  鑒別診斷:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,應與全身性疾病鑒別如白血病,血小板減少性紫癜等;3,壞死性齦炎,雖以牙齦出血為主要癥狀,但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀,壞死區出現灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐敗臭味;4,愛滋病相關的齦炎。

  治療計劃:1,去除病因,潔治術;2,藥物治療,雙氧水沖洗,上碘甘油;3,維護治療,掌握正確刷牙的方法,定期潔治,保持口腔衛生。

  深齲

  主訴:患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。

  現病史:患者發現齲洞有數月,近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

  既往史:患者否認有牙痛史和其他不良疾患。

  檢查:右下6牙合面較大齲洞,有大量腐質,邊緣不規則,顏色黑褐色,質地松軟,探診有輕度酸痛,達牙本質深層,叩診(—),冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

  鑒別診斷:1.可復性牙髓炎 主要依據牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現短暫的一過性疼痛,刺激去除疼痛持續片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現激發痛。

  2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發性隱痛,急性發作,晚期有叩診不適,機械去腐反應遲鈍,牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適,無自發痛,牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏感。

  治療計劃:常規去齲,備洞,消毒,干燥,墊底(常規三層墊底),永久充填。

  慢性根尖囊腫

  主訴:患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。

  現病史:右上牙發現齲洞數年,曾有疼痛過,經常有食物嵌塞,現要求診治。

  既往史:患者有牙疼痛史,無其他重大疾患史。

  檢查:右上4牙合面齲壞,探診(—),冷熱診(—),叩(—),牙齦處有一瘺道,牙齒無松動,X線:根尖大面積陰影,圓形,周邊有一層骨白線包饒,根尖位于陰影之中。

  診斷:右上4根尖囊腫

  鑒別診斷:與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦瘺管

  2.X示:根尖周透引區為圓形,邊界清楚。

  與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患,牙髓壞死,有瘺管。

  2.X示根尖病變不規則,邊界不清。

  治療計劃:常規開髓,拔 髓、無痛、根管治療、充填。三個月后,瘺道未消失,陰影未縮小,行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診。

  上牙列缺損

  主訴:左上有一牙已拔除半年余要求修復。

  現病史:左上有一牙齲壞數年已剩殘根,半年前已拔除,現已影響吃飯要求修復。

  既往史: 曾今有牙痛史,其他否認重大疾患史。

  檢查:左上6 缺失,左上5 7良好穩固、無齲咬牙合關系正常。

  診斷:左上牙列 缺損

  治療計劃:建議固定橋修復(金屬烤瓷橋)

  有瘺型慢性根尖周炎

  主訴:患者右上后牙反復腫痛,牙齦起膿包6 個月要求診治。

  現病史:一年前右上后牙曾有冷熱痛史,曾在外院治療過,一月前進食時將治療過的牙咬斷。

  既往史:有牙疼痛史,否認重大疾患史。

  檢查:右上5 殘根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發深齲,探已穿髓,無反應,冷熱測無反映,叩(+),松動1度。X兩根尖周均有透射影像,直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖,再拍X片,顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規則的透影區。

  診斷:右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

  鑒別診斷:

  1, 與右上5慢性根尖周炎鑒別:

  診斷絲片顯示:瘺管并非來自右上5

  2, 與慢性根尖肉芽腫鑒別:

  (1),牙齦無瘺管。 (2),X線片顯示:根尖周透影區為圓形,邊界較清楚。

  3, 與根尖囊腫鑒別:

  (1) X線片顯示:根尖周圓形透影區周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

  (2) 開髓后可有黃色清亮液體溢出,涂片鏡檢可見膽固醇結晶。

  治療設計;

  (1) 右上4根管治療,充填頰頸部缺損,觀察根尖病變的修復情況后考慮修復;

  (2) 右上5拔除后義齒修復。

  牙震蕩

  主訴:上前牙因撞擊疼痛1小時。

  現病史:一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙,感覺患牙有伸長感,咬合痛來院就診。

  既往史:否認有牙痛史和其他疾患史。

  檢查:右上1 牙冠完整,輕度松動,齦緣少量出血,叩(+)。冷熱診反應遲鈍,X:未見根折情況,牙周膜間隙輕度增寬。

  診斷:右上1 牙震蕩

  治療計劃:患牙調牙合,松牙固定,該牙修息,定期復查做牙髓活力測試,如牙變色及時做根管治療。

  上頜牙列缺失

  主訴:上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。

  現病史:患者牙齒松動已數年,三個月前已逐步拔除,現要求修復。

  既往史:有牙痛史,牙周病史,其他無重大疾患史。

  檢查:下頜牙個別牙已缺失,其余輕度松動,牙根暴露。上頜牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

  診斷:上頜牙列缺失

  治療計劃:上頜半口活動修復。

  急性牙髓炎

  主訴:左下牙后牙自發痛3 天,昨晚起陣發性加劇,現因劇痛就診。

  現病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發性疼痛,時痛時停,近三天來 自發性陣發性疼痛,夜間特別痛,有時放射至顳部,現因劇痛難忍就診。

  既往史:否認以往有牙痛史和其他疾患史。

  檢查:左下6 鄰面深齲近髓,洞底有大量軟化牙本質,探痛明顯,叩(—),冷熱診疼痛劇烈,且持續較長時間。

  診斷:左下6 急性牙髓炎

  鑒別診斷:齦乳頭炎 疼痛為持續性脹痛,對溫度測試僅為敏感,不發生激發疼痛,對疼痛能定位,患處齦乳頭紅腫,觸痛。

  三 叉神經痛 它有板擊點,很少有夜間發作。

  急性上頜竇炎 疼痛為持續性脹痛,患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛,但無牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時 有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。

  治療計劃:應急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。 充填后做保護冠修復。

  智齒冠周炎

  主訴:左下磨牙后區脹痛,咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。

  現病史:患者一周前感覺左下磨牙區不適,近兩天來感覺脹痛明顯,咀嚼、吞咽時疼痛加重,有張口不適來院就診。

  既往史:有牙疼痛史,否認重大疾患史。

  檢查:左側面部稍腫,頜下淋巴結有壓痛, 張口輕度受限,左下8 牙周牙齦紅腫,探診易出血,可探到阻生的左下 8 ,有膿液溢出。X檢查:左下8 近中低位阻生,融合根,左下7 遠中鄰面未見齲壞。

  診斷:左下8 冠周炎

  鑒別診斷:1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時,可被誤認為第一磨牙的炎癥。

  2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

  3.應與第三磨牙區牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

  治療計劃:局部治療 3%雙氧水沖洗,上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。

  全身治療 抗生素應用及全身支持療法。

  待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.

來源:網絡整理 免責聲明:本文僅限學習分享,如產生版權問題,請聯系我們及時刪除。


口腔科病歷書寫要求及范文》出自:百味書屋
鏈接地址:http://www.asdyw.com/news/197659.html
轉載請保留,謝謝!
查看更多相關內容>>口腔科病歷書寫要求及范文
相關文章
推薦范文
单县| 黄冈| 承德| 扬中| 长兴| 晋江| 阳泉| 汉川| 聊城| 兴安盟| 陇南| 赣州| 潜江| 章丘| 文山| 达州| 济南| 保亭| 黄南| 邳州| 阿勒泰| 四平| 马鞍山| 马鞍山| 阳春| 滁州| 伊犁| 屯昌| 聊城| 淄博| 烟台| 大庆| 新沂| 中卫| 湖南长沙| 新沂| 四川成都| 红河| 河源| 和田| 泰州| 德阳| 株洲| 宿迁| 金华| 信阳| 亳州| 唐山| 株洲| 柳州| 韶关| 章丘| 宿州| 滕州| 新乡| 诸城| 阜新| 潍坊| 扬中| 保亭| 本溪| 许昌| 安徽合肥| 百色| 金华| 潍坊| 鹤岗| 黔南| 偃师| 扬中| 泰州| 揭阳| 铁岭| 泗阳| 亳州| 驻马店| 陵水| 台湾台湾| 三亚| 资阳| 大兴安岭| 贵州贵阳| 兴安盟| 图木舒克| 扬州| 江西南昌| 巴中| 海拉尔| 台湾台湾| 嘉善| 吉林| 楚雄| 晋城| 昭通| 乌兰察布| 抚顺| 内江| 博尔塔拉| 伊犁| 日照| 阿拉善盟| 余姚| 馆陶| 广安| 宜都| 湖南长沙| 柳州| 阿坝| 汕尾| 张掖| 本溪| 揭阳| 晋中| 临夏| 清徐| 益阳| 灵宝| 邳州| 五家渠| 南通| 和县| 台北| 甘南| 金昌| 台南| 永康| 宜春| 淮安| 普洱| 塔城| 正定| 濮阳| 淮安| 无锡| 柳州| 凉山| 铜陵| 余姚| 大同| 阜阳| 泸州| 仁怀| 图木舒克| 滨州| 龙口| 日照| 延边| 铜川| 咸宁| 宜昌| 安庆| 江门| 吐鲁番| 云浮| 澄迈| 天水| 平凉| 保定| 阳春| 燕郊| 项城| 常州| 庄河| 澳门澳门| 嘉善| 建湖| 三亚| 河池| 枣庄| 包头| 鞍山| 湖州| 湛江| 垦利| 西藏拉萨| 台州| 禹州| 宿迁| 焦作| 文山| 赣州| 惠东| 六盘水| 博尔塔拉| 改则| 陇南| 任丘| 唐山| 巴音郭楞| 乌兰察布| 邯郸| 宿州| 资阳| 项城| 台北| 燕郊| 柳州| 金华| 河源| 德宏| 台北| 海宁| 任丘| 辽源| 醴陵| 东营| 桐城| 基隆| 毕节| 曲靖| 安康| 海南海口| 商洛| 沧州| 张掖| 湖北武汉| 本溪| 六盘水| 防城港| 大丰| 七台河| 南京| 包头| 德宏| 许昌| 北海| 广饶| 博尔塔拉| 台北| 新乡| 塔城| 安康| 盐城| 烟台| 浙江杭州| 鹤岗| 阿克苏| 盘锦| 河北石家庄| 公主岭| 三河| 仁寿| 信阳| 青海西宁| 迪庆| 珠海| 澳门澳门| 通辽| 湖北武汉| 赣州| 北海| 厦门| 昌都| 泗洪| 阳春| 通辽| 涿州| 昭通| 定州| 安康| 朔州| 昌吉| 阜阳| 来宾| 固原| 莆田| 常德| 辽源| 四川成都| 塔城| 湖州| 马鞍山| 乐山| 图木舒克| 瑞安| 平潭| 潜江| 邳州| 瓦房店| 阿里| 来宾| 启东| 潍坊| 大庆| 桓台| 常德| 湖北武汉| 徐州| 如皋| 雄安新区| 清远| 商丘| 包头| 灌南| 天门| 阿拉善盟| 滨州| 文昌| 运城| 铜川|