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口腔內科疾病病歷書寫例文

2019-08-31 22:41:41 來源網站: 百味書屋

口腔內科疾病病歷書寫例文

  慢性牙周炎

  主訴:下前牙處常有膿液溢出一月余。

  現病史:患者近一年來時常牙齦刷牙時出血,有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

  既往史:詢問患者否認重大疾患史(無高血壓心臟病史)否認血液疾病史。

  檢查:右下1 2左下1 2排列不齊,牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢查水平吸收達根長1/3左右。

  診斷:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

  鑒別診斷:牙齦炎 牙齦炎有牙齦炎癥,無牙周袋形成,無牙槽骨吸收,無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現。

  治療計劃:進行徹底的潔治,刮治局部刺激物,雙氧水沖洗,上碘甘油。

  2.進行口腔衛生宣教,讓患者正確掌握刷牙的方法。

  3.一個月后在酌情進行下前牙翻瓣術,以消除牙周袋。

  4.術后定期復查,維護療效。

  急性化膿性根尖周炎

  主訴:患者因左下牙腫痛三天就診。

  現病史:患者左下牙有齲洞數年,無不適感,三天前嚼覺食物后疼痛,開始嚼覺輕疼痛,今疼痛漸加重伴腫來診。

  既往史:詢問否認重大疾患史。

  檢查:左下6齲深及髓,無探痛;松動3度;叩痛+++,根尖部紅腫,捫痛,有波動感;左側面頰部水腫;體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

  診斷:左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)

  鑒別診斷:急性牙髓炎其疼痛特征為自發性,自發性劇痛,不能定位,叩 —,溫度刺激引起長時間劇痛。

  治療計劃:1.開髓引流,局麻下切開排膿,緩解癥狀。

  2. 癥狀消退后行根管治療術,然后永久充填。

  3.必要時作保護冠修復。

  邊緣性牙齦炎

  主訴:患者因下前牙出血一周要求診治。

  現病史:患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,現要求診治。,

  既往史:患者否認重大疾病史(無高血壓,心臟病,肝炎,血液疾病史)

  檢查:下切牙頸部牙石1度沉積,牙齦充血發紅,質地松軟,邊緣厚鈍,齦乳頭圓鈍,肥大面光亮,齦溝深度3mm,輕探出血,無附著喪失。

  診斷:下切牙邊緣性齦炎。

  鑒別診斷:1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;2,血液病,應與全身性疾病鑒別如白血病,血小板減少性紫癜等;3,壞死性齦炎,雖以牙齦出血為主要癥狀,但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀,壞死區出現灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的***臭味;4,愛滋病相關的齦炎。

  治療計劃:1,去除病因,潔治術;2,藥物治療,雙氧水沖洗,上碘甘油;3,維護治療,掌握正確刷牙的方法,定期潔治,保持口腔衛生。

  深齲

  主訴:患者右下牙進食物常有嵌塞痛一周。

  現病史:患者發現齲洞有數月,近一周來進食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

  既往史:患者否認有牙痛史和其他不良疾患。

  檢查:右下6牙合面較大齲洞,有大量腐質,邊緣不規則,顏色黑褐色,質地松軟,探診有輕度酸痛,達牙本質深層,叩診(—),冷熱診反映同對照牙。但如刺激進入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

  鑒別診斷:1.可復性牙髓炎 主要依據牙髓活力測試反映,可復性牙髓炎遇到溫度刺激會出現短暫的一過性疼痛,刺激去除疼痛持續片刻即消失。而深齲只要刺激不進入齲洞就不會出現激發痛。

  2.慢性閉鎖性牙髓炎 自發性隱痛,急性發作,晚期有叩診不適,機械去腐反應遲鈍,牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適,無自發痛,牙髓活力正常。去凈腐質時極其敏感。

  治療計劃:常規去齲,備洞,消毒,干燥,墊底(常規三層墊底),永久充填。

  慢性根尖囊腫

  主訴:患者右上牙食物嵌塞數年余要求診治。

  現病史:右上牙發現齲洞數年,曾有疼痛過,經常有食物嵌塞,現要求診治。

  既往史:患者有牙疼痛史,無其他重大疾患史。

  檢查:右上4牙合面齲壞,探診(—),冷熱診(—),叩(—),牙齦處有一瘺道,牙齒無松動,X線:根尖大面積陰影,圓形,周邊有一層骨白線包饒,根尖位于陰影之中。

  診斷:右上4根尖囊腫

  鑒別診斷:與慢性根尖肉芽腫相鑒別 1。無牙齦瘺管

  2.X示:根尖周透引區為圓形,邊界清楚。

  與慢性根尖膿腫相鑒別 1。牙體有疾患,牙髓壞死,有瘺管。

  2.X示根尖病變不規則,邊界不清。

  治療計劃:常規開髓,拔 髓、無痛、根管治療、充填。三個月后,瘺道未消失,陰影未縮小,行囊腫除切除術及根尖切除術。三個月復診。

  上牙列缺損

  主訴:左上有一牙已拔除半年余要求修復。

  現病史:左上有一牙齲壞數年已剩殘根,半年前已拔除,現已影響吃飯要求修復。

  既往史: 曾今有牙痛史,其他否認重大疾患史。

  檢查:左上6 缺失,左上5 7良好穩固、無齲咬牙合關系正常。

  診斷:左上牙列 缺損

  治療計劃:建議固定橋修復(金屬烤瓷橋)

  有瘺型慢性根尖周炎

  主訴:患者右上后牙反復腫痛,牙齦起膿包6 個月要求診治。

  現病史:一年前右上后牙曾有冷熱痛史,曾在外院治療過,一月前進食時將治療過的牙咬斷。

  既往史:有牙疼痛史,否認重大疾患史。

  檢 查:右上5 殘根,根管外露,探不通,叩(—)。右上4 頸部鍥狀缺損并發深齲,探已穿髓,無反應,冷熱測無反映,叩(+),松動1度。X兩根尖周均有透射影像,直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖,再拍X片,顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規則的透影區。

  診斷:右上4慢性根尖膿腫(有瘺型)

  鑒別診斷:

  1, 與右上5慢性根尖周炎鑒別:

  診斷絲片顯示:瘺管并非來自右上5

  2, 與慢性根尖肉芽腫鑒別:

  (1),牙齦無瘺管。 (2),X線片顯示:根尖周透影區為圓形,邊界較清楚。

  3, 與根尖囊腫鑒別:

  (1) X線片顯示:根尖周圓形透影區周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞;

  (2) 開髓后可有黃色清亮液體溢出,涂片鏡檢可見膽固醇結晶。

  治療設計;

  (1) 右上4根管治療,充填頰頸部缺損,觀察根尖病變的修復情況后考慮修復;

  (2) 右上5拔除后義齒修復。

  牙震蕩

  主訴:上前牙因撞擊疼痛1小時。

  現病史:一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙,感覺患牙有伸長感,咬合痛來院就診。

  既往史:否認有牙痛史和其他疾患史。

  檢查:右上1 牙冠完整,輕度松動,齦緣少量出血,叩(+)。冷熱診反應遲鈍,X:未見根折情況,牙周膜間隙輕度增寬。

  診斷:右上1 牙震蕩

  治療計劃:患牙調牙合,松牙固定,該牙修息,定期復查做牙髓活力測試,如牙變色及時做根管治療。

  上頜牙列缺失

  主訴:上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復。

  現病史:患者牙齒松動已數年,三個月前已逐步拔除,現要求修復。

  既往史:有牙痛史,牙周病史,其他無重大疾患史。

  檢查:下頜牙個別牙已缺失,其余輕度松動,牙根暴露。上頜牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

  診斷:上頜牙列缺失

  治療計劃:上頜半口活動修復。

  急性牙髓炎

  主訴:左下牙后牙自發痛3 天,昨晚起陣發性加劇,現因劇痛就診。

  現病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發性疼痛,時痛時停,近三天來 自發性陣發性疼痛,夜間特別痛,有時放射至顳部,現因劇痛難忍就診。 既往史:否認以往有牙痛史和其他疾患史。

  檢查:左下6 鄰面深齲近髓,洞底有大量軟化牙本質,探痛明顯,叩(—),冷熱診疼痛劇烈,且持續較長時間。

  診斷:左下6 急性牙髓炎

  鑒別診斷:齦乳頭炎 疼痛為持續性脹痛,對溫度測試僅為敏感,不發生激發疼痛,對疼痛能定位,患處齦乳頭紅腫,觸痛。

  三 叉神經痛 它有板擊點,很少有夜間發作。

  急性上頜竇炎 疼痛為持續性脹痛,患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛,但無牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時 有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。

  治療計劃:應急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。 充填后做保護冠修復。

  智齒冠周炎

  主訴:左下磨牙后區脹痛,咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。

  現病史:患者一周前感覺左下磨牙區不適,近兩天來感覺脹痛明顯,咀嚼、吞咽時疼痛加重,有張口不適來院就診。

  既往史:有牙疼痛史,否認重大疾患史。

  檢查:左側面部稍腫,頜下淋巴結有壓痛, 張口輕度受限,左下8 牙周牙齦紅腫,探診易出血,可探到阻生的左下 8 ,有膿液溢出。X檢查:左下8 近中低位阻生,融合根,左下7 遠中鄰面未見齲壞。

  診斷:左下8 冠周炎

  鑒別診斷:1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側瘺時,可被誤認為第一磨牙的炎癥。

  2.與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

  3.應與第三磨牙區牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

  治療計劃:局部治療 3%雙氧水沖洗,上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。

  全身治療 抗生素應用及全身支持療法。

  待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒.

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