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婦產科病歷書寫重點及范例

2019-08-31 22:40:55 來源網站: 百味書屋

婦產科病歷書寫重點及范例

  一、婦科病歷書寫

  現病史

  詳細詢問主要癥狀的發生、發展、起病后檢查和治療變化的全部過程。

  主訴陰道流血或月經異常者:須詳記初潮年齡、以往月經周期、出血量及出血持續時間,有無血塊,痛經程度,出現時間及變化;末次月經情況,有何全身癥狀,有無鼻出血、皮膚紫癜等。

  主訴白帶增多者:注意發病時間,白帶性狀、量、色、臭味,有無伴隨癥狀(如:外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系癥狀等),白帶排出量與月經、孕、產關系等。

  主訴腹部包塊者:應記錄發病時間、原發部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛,月經變化,有無慢性或急性腹痛,有無膀胱、直腸或胸部受壓迫癥狀,注意與妊娠、腹水及尿潴留等鑒別。

  主訴腹痛者:詳細詢問發作時間、性質、程度、頻率、發作誘因或其它癥狀(如:閉經、早孕反應等),腹痛發作部位、有無轉移、伴發癥狀(如:發熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等),治療情況,以及以往有無發作史或手術史。

  病人如有其他?苽《慈,均應在現病史中另段扼要記述。

  有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫、有無胃腸、心腎及血液系統疾病及接觸有害物質史。如曾行手術,須了解手術名稱、效果及對麻醉藥品的反應。

  個人史

  1.月經史:初潮年齡、持續日數及周期,經血量,有無血塊及痛經史。末次月經及前次月經時間。

  2.婚姻史:結婚年齡或再婚年齡、丈夫健康情況。不孕癥者,須了解性生活情況。

  3.孕產史:初孕年齡、孕產次(包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數),及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有無副作用或并發癥。

  家族史

  有無遺傳性或傳染性疾病,如畸形、高血壓、糖尿病、癌腫、結核等。

  體格檢查

  婦科檢查:包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查,雙合診、三合診或直腸指診。

  婦科檢查需記錄以下內容:

  外陰:婚型;產型;有無畸形;有無腫塊、皮疹、皮損等。陰毛分布:正常;異常。

  陰道:黏膜情況;分泌物是否異常,其量、色、氣味、性狀、有無贅生物。

  宮頸:有無糜爛,有無接觸性出血及贅生物。

  宮體:位置,大小,活動度,質地,有無壓痛。

  附件:有無增厚、包塊、壓痛。

  輔助檢查

  三大常規,凝血四項,白帶常規,宮頸細胞學檢查(宮頸細胞刮片、TCT),宮頸分泌物支原體、衣原體檢查,陰道鏡,宮腔鏡,B超(婦科、腹部肝膽胰脾、泌尿系等),X線,CT,MRI,腫瘤四項,性激素,CA125,C199,HCG,孕酮等。

  婦科示范病例

  患者王某,女,38歲,近一年月經量多,經期延長,近兩月感頭暈乏力。于 2013年4月25日入院。既往體健。自然分娩2次。

  主訴:經量增多伴經期延長1年,頭暈乏力2月

  現病史:患者平素月經規律13歲7/30天,經量中等,無痛經。末次月經2013年4月8日;颊1年前無明顯誘因出現經量增多,為平素經量3倍,有血塊,月經期延長至10-12天,月經周期無明顯改變,不伴有經期腹痛,偶有腰骶酸困,無腹痛及尿頻尿急等癥狀,未行診治,2月前開始出現頭暈、乏力等癥狀,就診當地醫院,B超提示子宮肌瘤,血常規示Hb57g/L。為進一步診治入院;颊甙l病以來,精神食欲尚可,大小便正常。

  婦科檢查:外陰婚產型,陰道暢,宮頸肥大,見多個納囊,子宮前位,如孕3月大小,前壁可及一大小約9×10cm大小結節,質硬,子宮活動尚可,無壓痛,雙側附件區對合好,未及明顯異常。

  輔助檢查 :B超(介休市醫院)子宮肌瘤。血常規(介休市醫院)Hb57g/L。

  診斷:子宮肌瘤 失血性貧血。

  二、產科病歷書寫

  病史

  1、孕次、產次、末次月經開始日期、預產期。

  2、臨產癥狀、開始時間及性狀。

  3、早孕反應與胎動開始時間;

  4、孕早期有無病毒感染如流感、風疹、肝炎等,有無長期服用鎮 靜藥、激素、避孕藥,有無接觸大量反射線或其他有害物質,有無煙酒嗜好。

  5、孕期有無先兆流產、先兆早產、或采錄其他病史,記錄起止時間、簡要病情及治療過程。

  6、過去有無心、肺、肝、腎疾患,及高血壓、糖尿病等疾病;有無出血傾向、過敏、手術史。

  7、月經史、婚姻史、包括是否近親結婚、詳詢計劃生育史。

  8、妊娠及分娩史,逐次妊娠、分娩或流產、早產史、產褥期情況,有無畸形兒、產傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳史。

  體格檢查

  注意有無高血壓、水腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常,并檢查身高、體重等。

  1.腹部檢查:腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。

  2.骨盆測量:髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節間徑。

  3.直腸(陰道)指診:估測坐骨棘間徑、先露位置、宮頸管消失度、宮口開大厘米數、同時了解骶骨彎度、坐骨切跡寬度、尾骨活動度,注意胎膜破否。

  輔助檢查

  轉抄孕期檢查結果,如血型,血常規,尿常規,乙肝,HIV,USR,丙肝,甲肝,優生四項,肝腎功能,B超等。共存病所需的檢驗,孕期未查者應補查。

  B超注意記錄BPD,FL,胎盤功能,羊水指數,異常情況如胎位、胎盤異常等。

  入院診斷

  按下列次序排列:

  1、妊娠周數(周數后加天數如39周,37周+3),孕次、產次、胎方位、臨產否。

  如孕1產0宮內妊娠39周LOA單活胎未臨產。

  2、產科異常情況。如:胎膜早破、前置胎盤、臀位等。

  3、其他科共存病。如:急性上呼吸道感染,中度貧血等。

  產科病例示范

  患者楊某,女,26歲,停經9月,因陰道流水1小時于2018年4月28日急診入院,患者既往體健,2016年人流1次。

  主訴:停經9月余,陰道流水1小時

  現病史:患者平素月經規律,16歲7/30天,末次月經2017年7月26日,預產期2018年5月3日,停經40余天出現輕微惡心、嘔吐等早孕反應,1月后好轉,孕4月自覺胎動,至今良好。孕早期無有害物質接觸,無感冒發熱及陰道出血等癥狀。定期產前檢查,孕5月檢查B超提示胎盤低置,無陰道出血,定期檢查孕7月查B超無異常。孕中晚期無頭暈、視物模糊等不適癥狀。今日1小時前無明顯誘因出現陰道流水,無腹痛及陰道流血,遂入院;颊咦匀焉镆詠,精神食欲好,大小便正常。

  產前檢查:腹圍111CM,宮高38CM,頭位,胎心148次/分,無宮縮,陰道見流水。骨盆外測量:髂棘間徑ls24cm、髂嵴間徑ls28cm、骶恥外徑Ec19cm、坐骨結節間徑To8.5cm。

  輔助檢查:(2018-4-28本院)陰道流水使PH試紙變色。

  初步診斷:宮內妊娠39+2周 妊2產0 頭位 胎膜早破。

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