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精神科病歷書寫及范例

2019-08-31 22:38:35 來源網站: 百味書屋

精神科病歷書寫及范例

  目錄:

  一、病史采集

  二、軀體檢查

  三、精神檢查的書寫

  四、輔助檢查

  五、初步診斷及擬診討論

  六、診療計劃

  七、日常病程記錄

  八、小結——如何寫好精神科病歷

  01

  病史采集(概述):

  病史采集是做出正確診斷的重要環節。病史采集和精神檢查相互聯系和影響。病史采集和精神檢查有時需要交叉和反復進行,才能得到滿意的結果。

  主要過程如下:

  病史的獲。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說,從中獲取有診斷意義的材料。

  分析和整理:以專業知識為基礎,對取得的材料進行分析、判斷和綜合,摒棄無臨床意義的內容(“去偽存真”),最終形成有條理的病史材料。

  病史的記錄:病史記錄是在前兩個環節后進行,是在有條理地分析整理后進行的。文字描述應準確清晰并應體現出診斷和鑒別診斷思路。

  家屬提供病史時易出現的情況:

  1、過分強調精神因素的作用?偸侵v述他們認為對患者產生了精神刺激的事件,加上大量的主觀性評論。此時要適當地提出問題將話題轉移到精神異常的轉變過程上來。

  2、強調精神異常,忽視軀體異常;颊呔癞惓5某霈F令家屬感到不安和不知所措,此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現,軀體情況常被忽視,這對器質性精神障礙非常不利。此時,醫生應主動問及有無發熱等軀體情況。

  3、提供陽性癥狀多,而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀;颊叱霈F幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見,家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常,而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷,結果可能會影響對患者總病程的判斷。

  4、提供情緒和行為的異常多,而忽視患者思維和內心的異常體驗。在采集病史時,醫生需要善于引導,才可取得較為客觀而全面的真實材料。

  病史格式及內容:

  1、一般資料:姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。

  2、主訴:主要精神癥狀及病程(就診理由)。

  書寫要求:精煉,有鮮明語種特點。

  (1)主訴是住院病歷中第一項內容,用詞要精練準確,癥狀不能太多,盡量不要超過20個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見的問題,原因除醫師對每一種疾病的特征性癥狀認識不清而過多地將病人其他相關癥狀寫入主訴外,不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如:“失眠,疑心重,擔心被害已三月”,“已”是可以去掉的修飾詞。

  (2)書寫時間的數字要統一選用阿拉伯數字,不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。

  (3)詞語要規范嚴謹,盡量用醫學術語。主訴不能完全按病人的原話原意書寫,需經醫師加工潤色后盡量采用醫學術語寫出。如病人患“急性細菌性痢疾”,自述:下腹痛,想解大便,但是到廁所后又不一定解出,一會又想解等。主訴寫“腹痛,腹瀉,里急后重感”。這就是符合病人原意的醫學術語。

  (4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點 :好的主訴應能導出第一診斷。依據主訴描寫的癥狀體癥,應能看出第一診斷的疾病特點,所以醫師要善于從病人的敘述中提取主訴,不論病人說出有多少癥狀 ,只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴,其余的放在現病史中去描述。

  (5)主訴描寫的內容要和現病史一致:主訴實際上是對現病史的高度濃縮,所以寫入主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。如:主訴為“失眠,疑心重,擔心被害三月”,現病史寫:“半年前……”,主訴的時間和現病史就不一致。

  (6)選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則:書寫主訴有很多原則,客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則,主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結果、醫療保健需求都是可以的,甚至可以診斷和癥狀混寫。如 :“確診顱內額葉腫瘤6月,胡言亂語、傷人毀物1周”。

  首次患病的主訴書寫格式:癥狀+時間。

  多次患病(2次以上)的主訴書寫格式:復起(復發或發作性)+癥狀+時間+總病程n年。

  舉例:

  精神分裂癥

  1)首次患病住院:

  (急起)疑人害己,稱被外力控制2+周。

  (漸起)孤僻少語,生活懶散,閉門不出4+年。

  2)多次患病住院:復發疑人議論,稱人害己2+月,總病程3年。

  舉例:

  心境障礙

  1)首次患病住院:

  興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發作2+年。

  情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。

  2)多次患病住院:

  復發興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程2+年。

  3、現病史:為病史的重要部分。按發病時間先后描述疾病的起始及其發展的臨床表現。主要包括以下內容:1)發病條件及發病的相關因素,

  2)起病緩急及早期癥狀表現,

  3)疾病發展及演變過程:按時間先后縱向描述,內容包括:發病前的正常精神活動狀況;疾病的首發癥狀、癥狀的具體表現及持續的時程、癥狀間的相互關系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關系;社會功能變化;病程特點,為進行性、發作性還是遷延性等,

  4)既往與之相關的診斷、治療用藥及療效詳情,

  5)病時的一般情況。

  范例1:

  患者于2009年下半年始無明顯誘因漸漸出現精神異常,主要表現敏感多疑:陪同母親逛街,稱后面的車子是跟蹤自己的;獨自呆在家里,稱外面有人在監視自己的一舉一動;與朋友外出購物,稱有人在偷偷尾隨自己;過年家家戶戶放煙花,患者稱煙火是故意為她放的。平時會說一些不切實際的話,如“全世界就數我最有錢”;“世界是我的,都要聽我指揮”等。經常稱有鬼纏身,有人害她。感覺周圍不安全,家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下;把新買的液晶電視燒掉,稱電視里在播放男女不雅照;讓裝修工把空調拆下來,燒掉外機,稱空調有毒。父母生病不讓家人買藥,稱全世界的藥都是假的。行為怪異,到超市購物很隨意,買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點心,說“我要品嘗一下,看是不是真的,是不是假冒偽劣產品”。每天不上班,到馬路上撿垃圾,再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服,買酒精來將衣服燒掉,說衣服有毒。夜間不肯入睡,又哭又笑,不停自言自語,說一些新聞、國際大事及“高科技、還魂術”等難以理解的話,影響周圍鄰居休息。家人無法管理患者故將其送入我院,門診擬“精神分裂癥?”收入住院,自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象,飲食可,睡眠差,大小便正常,個人生活自行料理,無傷人、自傷、外走行為。

  范例2:

  患者于2002年下半年無明顯誘因漸漸出現精神異常,表現敏感多疑,懷疑丈夫有外遇,遇見丈夫與異性接觸,便反復詢問丈夫喜不喜歡人家,是什么關系,糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己,別人看待自己的眼神及表情很異樣,遠遠看見有人在交談,便疑心是在議論自己。稱有人謀害家人,尤其是會害自己的兒子,反復叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹,稍不順心便發脾氣,經常與丈夫發生爭執,摔東西,有時打自己的臉,當時送入XX精神病院,診斷“精神分裂癥”,予“氯氮平200mg/日,利培酮口服液2mg/日,安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療,好轉出院,出院后未正規服藥,間斷服藥,一直呆在家中,幫助弟弟帶小孩,與外界缺乏交流。3天前患者病情反復,表現拒食拒藥,生活懶散,不干家務,洗臉,刷牙都要家人督促。不愿接觸人,看見親戚朋友來家就躲起來,寡言少語,不理家人,家人問話也不回答,偶爾說“不要不要”,不停眨眼睛,家人無法理解其意思。夜間徹夜不眠,家人見其異常將患者送入我院,門診擬“精神分裂癥”收入住院,自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象,拒食,睡眠差,大小便正常,個人生活在督促下料理,無傷人、毀物行為。

  范例3:

  患者于1周前被人騙了200元錢后表現氣憤,反復和家人及朋友敘述被騙的經過。5天前急起出現精神異常,表現孤僻少語,不愿與人交往,時常發呆。多疑,稱別人對她不好,在背后說她閑話,別人聚在一起聊天說話其實都在議論她,路人吐痰、眼神等也是在故意針對她,有時患者會當眾指責他人,說“看什么看,有什么好看的”。認為有人要害她,有不安全感。經常自言自語,言語零亂,會獨自呆在房內同時扮演幾個人的角色,一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒,模擬他們的口吻表情說話,不停地變換各種語氣,有時大聲罵人,哭泣,似乎周圍有聲音在與其對話,譬如患者有時會大聲質問“你們到底在搞什么,非要把我搞瘋了嗎”,易激惹,發脾氣,埋怨家人管著她,不給她自由,外走,家屬為求治于今日將其送入我院,門診擬“分裂樣精神病”收治住院,患者自起病來飲食無規律,夜間無法入睡,大小便正常,原來非常注重形象,發病后不洗澡,不洗衣,不打扮,個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象,無傷人、毀物、自傷行為。

  范例4:

  患者于2008年4月初無明顯誘因漸漸出現興奮話多,言語內容夸大:稱自己高挑漂亮,長得像模特兒;自己唱歌好聽,別人都排隊等著聽她唱歌;自己就像明星,深受大家歡迎,班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明,有本事,自信滿滿。平時生活節儉,但最近卻頻繁向同學借錢揮霍,特別挑剔,要求多,要買新鞋、新衣服,要住賓館等。易激惹,稍不順心就發脾氣,仇視他人,摔東西,打人。行為輕佻,主動和別人搭訕,別人不理她便罵人,夜間睡眠少,早醒,暴飲暴食,曾入我院門診,診斷“躁狂癥”,陸續服用過“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳)。

  范例5:

  患者于2007年1月25日產下一女嬰,產后2月出現早醒,每天凌晨4點醒來后難以再入睡。情緒低落,整日高興不起來,少語少動,不愿接觸外界,覺得活得沒意思,曾割腕自殺一次,被及時發現并搶救脫險。同年9月23日首次入XX醫院心理門診就診,診斷“抑郁癥”,服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余,未見好轉,仍感心情壓抑,常默默流淚,自責,擔心自己會崩潰,于2008年3月6日又入我院門診求治,診斷同前,予文拉法辛100mg/日,合并勞拉西泮1mg/晚治療2月,療效欠佳,后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月,仍效果不明顯,訴興趣喪失,反應遲鈍,注意力無法集中,工作效率明顯下降,與人交往時總認為自己不正常,反復稱自己患了“產后抑郁癥”,感到膽怯緊張,疲乏不堪,自卑,內疚,責備自己沒能力帶小孩,活動減少,什么事也不愿干,害怕上班,自行要求入院,既往從未出現過興奮話多的情形,門診擬“抑郁癥”收入住院,自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象,飲食可,睡眠差,大小便正常,個人生活自理,無傷人、毀物、外走行為。

  4、既往史:詢問有無發熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史,特別是有無中樞神經系統疾病如腦炎,腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。

  5、個人史(重要):

  一般指母親妊娠到發病前的整個生活經歷。但應根據患者發病年齡或病種進行重點詢問。

  包括社會適應情況,如受教育的狀況,學業及工作情況,人際關系等;生活中有無特殊遭遇,是否受過重大精神刺激;女性月經狀況;婚姻情況;興趣嗜好;病前性格特點等?傊,個人史應反映患者的生活經歷,健康狀況及人格特點和目前社會地位等。

  6、家族史:

  包括雙親的年齡、職業、人格特點,如雙親中有亡故者應了解其死因和死亡年齡。家庭結構、經濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關系特別是雙親相互關系、親子關系以及家庭中發生過的特殊事件等。精神病家族史,包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。

  精神病病史采集的特點:

  病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬,如配偶、父母、子女,與之共同學習和工作的同學、同事、領導,關系密切的朋友、鄰里等,以及既往為之診治過的醫師。由于精神病患者自知力缺如,難以正確認識和評價其癥狀和疾病,并且對其客觀言行難以感知,故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現,對其內心體驗則知之不多,故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關病史資料。為書寫病歷方便,我們將知情者提供的資料作為病史書寫,而將患者所談內容則記錄在精神檢查之中。

  1、病史采集應盡量客觀、全面和準確:若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時期、不同側面的情況,相互核實,相互補充,并對可靠程度應給予適當的估計。如家屬與單位對患者病情的看法有嚴重分歧,則應分別加以詢問,了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解,還應請知情者補充病史。并應收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

  2、采集病史時,如何收集有關人格特點的資料是比較難以掌握的問題。一般可從以下幾個方面加以詢問:1.人際關系:與家人相處如何;有無異性或同性朋友,朋友多或少,關系疏遠或密切;與同事和領導或同學、老師的關系如何等等。2.習慣:有無特殊的飲食、睡眠習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。

  3.興趣愛好:業余或課余的閑暇活動,有無興趣和愛好,愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。

  4.占優勢的心境:情緒是否穩定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內向或情感外露;是否容易沖動或激惹。

  5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;

  6.對外界事物的態度和評價:靈活還是刻板。

  7.詢問患者對自己的看法和別人對他的評價,以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現亦能有助于了解患者的人格特點。

  采集病史時詢問的順序:

  在門診由于患者和家屬最關心的是現病史,且受時間限制,一般先從現病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起,在對發病背景有充分了解的情況下更有利于現病史的收集。記錄病史應如實描述,但應進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發生發展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時要避免用醫學術語。對病史資料醫護人員應保密,切勿作為閑談資料,這也是醫德的重要內容。

  采集病史技巧:

  (1)病史收集方式除口頭詢問外,也要收集患者在發病前后的有關書寫材料(如信件、作品),這往往會反映出患者的個性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗等。

  (2)采集老年患者的病史更應詢問有無腦器質性疾病的可能,如意識障礙、人格改變和智能障礙等。

  (3)要掌握比較全面的情況,避免先入為主等的片面性。

  (4)住院患者在采集病史前,應認真閱讀門診或急診病歷及轉診記錄,以便掌握重點,但也不應受上述資料的限制而影響獨立思考。如系再入院者,應認真復習上次病歷,以免過多的重復,并在可能范圍內重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外,也可補充過去病歷中的不完整部分。

  (5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉,避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。

  02

  體格檢查

  精神科最易被簡化或忽略的就是體格檢查,包括細節性的,比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等,是否存在隱匿軀體疾病等,看似對目前精神疾病無很大關系,在院內也不會危及生命,但是一旦遇到醫療糾紛,忽略掉的細節就是成為醫師被判或賠償的最大證據。舉例:患者入院時左手中指指節因外傷而缺失多年,病歷中記錄“無外傷手術史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉,家屬心里不舒服,要求復印病歷,結果告上法庭,稱醫院將患者左手中指打傷后致殘,要求賠償。明知家屬無理取鬧,但自己給家屬提供的證據充實,無奈!

  體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統等。

  03

  精神檢查的書寫:

  (一)外表與行為:外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力

  (二)言談與思維:言談的速度和量、言談的形式與邏輯、言談內容

  (三)情緒狀態:通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估

  (四)感知:錯覺、幻覺等

  (五)認知功能:定向力、注意力、意識狀態、記憶、智能

  (六)自知力

  精檢書寫示范1:

  一般表現:患者意識清楚,定向力完整,衣著適時,整齊,家人強制將其送入病房。入病房后診療欠配合,對周圍環境不愿接受,與其他病友交往少,飲食可,睡眠差,大小便正常,個人生活自行料理。

  認知活動:患者接觸交談被動,問話能答,對答有時切題,有時欠切題,稱耳邊能聽見各種各樣的聲音,“千里傳音,只聞其聲,看不見人”,“天外的聲音,電視里的,電腦里的聲音我都能接受到”,問其聲音的具體內容及來源,回答說“我想聽到什么就可以聽到什么,正義的,邪惡的,甚至世界各地的聲音都有,我會和他們交流對話”, “男的、女的、大人的、小孩的都有”,“熟悉的,陌生的聲音也都聽得到”;承認有人跟蹤、監視她,迫害她,“世界變化的一舉一動也與我有關”,“家里的空調、電視里都有毒,到處都是魂魄”,“連家人都受到了不同程度的迫害,家人已是面目全非”;說 “父母是受人指使的,有魂魄附在父母身上,父母的行為都被人控制了”,問其是通過什么方式控制的,回答道“說了你也不懂,通過還魂術,用魂魄,用電腦(鼠標)啊,現在的高科技已發展到了無法想象的地步”;稱自己心里的想法不說出來別人就知道,是感覺出來的,因此自己處處很警惕。

  記憶,智能檢查正常,否認有病,無治療要求。

  情感反應:患者內心體驗與外界環境不協調:有時情緒激動,怒目圓睜,表情氣憤。有時又突然仰天大笑,問其心情如何,回答心情一般。有時神情詭異,盯著醫師眼睛看,長時間不語。

  意志行為:入病房后被保護性約束于床,有時用被子蒙住頭一言不發,有時表現興奮,大喊大叫,罵人,吐痰,反復要求解開約束,未見木僵行為。

  精檢書寫示范2:

  一般表現:患者在家屬陪同下步入病房,意識清晰,對時間、地點、人物定向力完整,準確。衣著適時,尚整,貌齡相符。接觸欠佳,診療欠配合,對周圍環境漠不關心,不與其他病友交往,飲食、睡眠差,大小便正常,個人生活督促下料理。

  認知活動:患者接觸交談差,對答欠切題,東拉西扯,問其是否看不見人的時候耳邊聽見聲音議論她,回答說“一直存在,現在還有,是男人的聲音”,“告訴黃XX,不要等了,救他救他”。問其是否心里想的事不說出來別人都知道,患者一個勁地點頭,稱“就是這種感覺,大家都知道我的事”,并承認有強烈的不安全感,感覺有人害她,“請回答我,我要五體投地”。詢問期間患者一直都在自言自語,內容零亂,稱“這就是雙胞胎的真相,所有的良心都發生在那些”,“我們都需要勇氣,有女人和自己說話,我不知道我不知道”,“我們深刻認識到良心,下一站就會了”,內容難以理解,記憶,智能正常,否認有病,無治療要求。

  情感反應:患者有時突然大笑,問其原因不答,沉浸在自己的世界里,問其心情如何,又稱自己不開心,很難受,內心體驗與其外在表現不協調。

  意志行為:患者在病房內表現較興奮吵鬧,大喊大叫,被保護性約束于床,無沖動、木僵、怪異行為。

  特殊情況下的精神狀況檢查:

  (一)不合作的患者:一般外貌、言語、面部表情、動作行為

  (二)意識障礙的患者

  (三)風險評估

  不合作患者精檢書寫示范:

  一般表現:患者意識清楚,定向力完整,衣著適時,欠整,家人陪護下步入病房。接觸被動,診療不配合,對周圍環境漠不關心,不與其他病友交往,飲食、睡眠差,能自行解大小便,個人生活督促下料理。

  認知活動:患者接觸交談不合作,問話不答,亦不注視醫師,反復詢問均保持緘默不語,或干脆將頭扭向一側,不愿暴露內心體驗,無法進行有效交談。記憶,智能檢查不配合,無治療要求。

  情感反應:患者表情平淡,眼神呆滯,與外界缺乏情感交流。

  意志行為:患者開始在病室內來回走動,后躺于床上,身體保持某種姿勢不動,給予更換體位后患者又恢復原姿勢。態度違拗,工作人員給其喂飯,患者口齒緊閉,拒食,未見興奮、沖動、怪異行為。

  04

  輔助檢查:

  輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號。包括以下三類:1)實驗室檢查:三大常規、生化等,2)物理檢查:腦電地形圖、CT、MRI等,3)心理測量(評定量表)。

  05

  初步診斷及擬診討論:

  初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

  擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 按照2010版的《病歷書寫基本規范》要求,擬診討論和診療計劃應寫在首次病程記錄。根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

  06

  診療計劃:

  診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內容:

  1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。

  2)簡要分析患者的病情特點,進行風險評估,預測療效 及預后。

  3)治療方案:選藥依據、治療療程、重點觀察事項(如可能出現的副作用);替代方案;心理治療及康復計劃。

  4)護理方面應該注意的事項。

  07

  日常病程記錄:

  日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫,也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫,但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內容。對病;颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。

  具體內容:

  1)主要治療(包括日治療劑量及日期),是否合并其他治療,藥物副作用,軀體狀況及常規化驗(包括特殊檢查)。

  2)精神癥狀的動態變化(應與上次病程記錄做比較),要求既有具體內容,又要有分析和評論,并提出治療方面的意見。

  3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。

  4)上級醫生的查房意見及會診情況。

  5)病案討論,記錄參加討論各位醫生的發言,特別是不同的意見和上級醫師的意見要詳細記錄。

  精神科病歷舉例

  一般資料(略)

  主訴:疑丈夫有外遇,害她5月,揚言要自殺1月。

  現病史:患者自今年5月初始,無明顯誘因出現入睡困難,顯得較前懶散,不主動做家務事,常因小事與丈夫爭吵,好挑剔丈夫短處,丈夫每次買菜回來均要反復盤問,下班遲歸也要加以指責。半月后丈夫上班,遇一女同事帶12歲女孩,丈夫向其問好,回家即勃然大怒,認定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”,并動手抓打丈夫。從此終日不上班,常尾隨丈夫跟蹤監視,見其與異性交談即認定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌,丈夫亦不自覺輕聲哼哼,患者突然對丈夫頭上一掌,并大聲說:“好呀!對起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等,淫詞穢語不絕于口,此后疑心重重,通宵不寐,緊閉門窗坐于床上,觀察丈夫行動。6月中旬某日,婆婆來家看望兒子,吃飯時,勸患者吃菜,患者吃了一口,即將碗筷一扔,不停吐口水,憤怒地說:“菜里有毒,我嘗到一股特殊味道,你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我,想另找對象,辦不到”。從此,即不敢在家進食,常到餐館就餐,并到處訴說常聽見丈夫在罵她,常對空謾罵。8月初某天,丈夫帶她去醫院看病,候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑,訴說等車的人都用敵對眼光看著她,不懷好意地朝她笑,從此不敢出門,近1月病情加重,常坐臥不寧,揚言要自殺,尚未付諸行動。家人擔心患者病情加重將其送入我院,門診擬“精神分裂癥”收入住院,自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現象,飲食無規律,通宵不寐,大小便正常,個人生活督促料理,尚未出現傷人、毀物、外走行為。

  既往史(以往有哪些重大疾病史注明發生的時間,治療情況及轉歸):腦外傷疾病史:無,外科手術史:無,輸血史:無,肝炎病史:無,結核病史:無,精神活性物質使用史:無,非依賴性物質使用史:無,冶游性病史:無,藥源性疾病史:無 。

  個人史:第 1 胎,母孕期于1980年08月08 日,“足月”平產;嬰幼期:體格發育正常、智力發育正常 、童年無不良遭遇 ;適齡上學,學習成績中等,同學關系一般,高中畢業后參加工作;平常不善交際,工作主動性差,能力一般。

  月經史:14歲4-5天/28-30天 ;末次月經:2013年3月1日 絕經:無 ;

  婚姻:27歲結婚,配偶:體健、夫妻感情好;

  生育:妊娠 1 次,分娩:1次,現有子 1 名 ;

  興趣、嗜好:無特殊興趣嗜好;

  個性特征:內向,敏感多疑;

  家族史:經濟狀況:一般,主要經濟來源:工資,家庭結構類型:核心型,一家3口,成員關系:和睦,家庭主要成員情況:丈夫熊某某,37歲,身體健康,性格急躁,兒子熊某某,4歲,身體健康,性格內向

  家族神經、精神病史:否認二系三代內有神經精神疾病史者

  近親結婚:否

  體格檢查(略)

  精神檢查

  一般表現:患者由母親陪同步入病室,意識清晰,儀態不整,蓬頭垢面,接觸被動,注意力不能長時間集中,東張西望,對周圍環境存在戒心。

  感知覺:有言語性幻聽,無錯覺及感知綜合障礙。

  一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時都在罵我,該打,該死,還讓我去當妓女,F在還有嗎?有時有。(側耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚?吹竭^人嗎?沒有找到。

  認知活動:言語清楚,回答切題,未發現聯想障礙。有明顯的牽連觀念,嫉妒、被害妄想,內容荒謬離奇,有泛化趨勢。

  問:你是什么時候結婚的?

  答:07年3月,結婚一年多就不好了。

  問:為什么不好?

  答:男的在外面亂搞,想害死我。

  問:和誰亂搞?

  答:和很多人,有老太婆,也有年輕的;還私養了個女兒,都十多歲了。

  問:你抓到過嗎?

  答:看到過他們講話,沒有抓到過。

  問:講話就是有意思嗎?

  答:他自己說講著玩,就是玩女人。

  問:他是怎么害你的?

  答:在飯里放毒藥,睡著時用電麻我。

  問:你看到過嗎?

  答:沒看到。是感覺到的,吃飯后胃痛。

  問:為什么想害你?

  答:騙我的嫁妝,想另找一個。

  問:你告過他嗎?

  答:告過,單位的人不管。

  問:鄰居好嗎?

  答:他們家安了竊聽器,要監視我,和我愛人一道害我。

  問:你怎么知道的?

  答:他們說打電話了嗎?就是聽竊聽器。

  智能:遠、近記憶無障礙,一般計算無困難,分析與綜合能力正常,一般常識掌握尚佳。

  問:你是哪一年參加工作的?

  答:1998年高中畢業后到廠里做事。

  問:早上吃的什么飯?

  答:兩個饅頭,一點醬菜。(對)

  請記住375964

  兩分鐘后復誦375964

  問:1斤雞蛋1.15元,買一斤半需多少錢?

  很快即回答1.73元。

  問:小孩和矮子有什么不同?

  答:小孩是年齡小,矮子個子小。

  問:“畫蛇添足”是什么意思?

  答:多此一舉。

  問:桔子和香蕉有什么異同處?

  答:都是水果,樣子、味道不一樣。

  問:一斤鐵和一斤棉花哪個重?

  答:一樣重。

  情感反應與思維內容及環境不協調,面帶笑容地談論丈夫有外遇,加害自己的過程,不時發笑。

  問:有什么傷心事嗎?

  答:我愛人對我不好,外面有女人,還私養個女兒。

  問:家里人對你好嗎?

  答:他(指丈夫)要害死我,娘家人不幫我說話,單位也不管。(面露笑容)

  問:那你怎么辦呢?

  答:管他的。(發笑)

  意志行為:主動言語較少,無主動要求,對未來無打算,無特殊姿態及怪異動作。

  自知力:對疾病無認識,自知力缺失。

  問:這里是什么地方?

  答:精神病院。

  問:你有毛病嗎?

  答:沒有,我很好。

  問:為什么住到醫院里來了?

  答:他們冤枉我,把我送來的。

  問:準備住多長時間?

  答:一季度。

  檢驗及其他檢查

  血常規:紅細胞4.5×1012/L,血紅蛋白125g/L,白 細胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。

  尿常規:無異常 糞常規:黃、軟、鏡檢無異常。

  X線胸片:心、肺正常。

  08

  如何寫好精神科病歷:

  住院病人的病歷是病人的完整記錄,要以科學嚴謹的態度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內容完整,實事求是,注意邏輯性,突出重點。文字要簡練流暢,生動形象。精神科病歷內容豐富,除了病歷書寫的常規要求外,還要重視個人史,家族史,精檢的書寫。書寫病歷時,病史中有關精神癥狀的描述,一般不用精神病學的專業術語,精檢中可使用術語,但必須具體描述其表現。為了能如實生動反映患者的精神癥狀,有時可采用問答式的記錄,但不宜過多。記憶力和智能檢查,一般采用問答形式,要根據患者的具體情況列出提綱。

  病歷書寫是做好精神科醫師的基本功,其前提是要學好精神科基礎理論(癥狀學、精神檢查),并在臨床工作中反復訓練,才能熟練掌握。

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